防治妇瘤，呵护女性健康的卫士吉林省肿

袁勇：主任医师，教授，硕士生导师，医院妇瘤二科及吉林省妇科肿瘤微创诊治中心主任，吉林省医师协会妇产科分会、循证医学专业委员会及吉林省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员，吉林省医师协会妇产科分会肿瘤学组副组长，吉林省医学会普外科分会腹腔镜、内镜学组委员，吉林省及长春市医疗事故技术鉴定专家。

目前，临床上最常见的妇科恶性肿瘤包括宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌等，以前3种为多见和高发，其他如肉瘤、外阴癌及阴道癌发病率相对较低，而滋养细胞肿瘤则更低。随着宫颈癌筛查及防治手段的普及，世界上宫颈癌的发病率有所下降，但女性宫颈癌的发病率呈年轻化且趋势显著，问题较严峻。

在发展中国家，尤其是亚洲国家，宫颈癌的发病率仍呈增长趋势。在我国经济欠发达地区的基层单位，老百姓对于健康普查的意识较模糊，人们的医疗卫生知识也相对匮乏，农村女性宫颈癌发病率高于城市。因此流行病学的筛查需要整个社会的推动，使人们意识到早期筛查的意义所在，如哪些患者应进行筛查，哪些患者需要重点筛查。医院医院的筛查比较表浅，患者虽然也检查了但并不能发现问题，因此建议健康体检中心的人员应具备一定的肿瘤科普知识，要求仪器和设备也应能达到肿瘤筛查的基础条件。

宫颈癌是唯一一种病因明确、可防可治的癌症，因此应进行针对性普查，使广大女性尤其是经济落后地区的女性也获益更大。在全国开展“两癌”普查中，建议针对宫颈癌普查中每年均应进行1次宫颈细胞学检查，连续3次阴性可减少检查次数。

虽然卵巢癌的发病率低于宫颈癌，但由于其生长部位隐蔽，无法直接观察到，早期症状不明显，又缺乏简便实用的诊断方法，所以导致死亡率高，70%以上的患者就诊时即已属晚期，而且在中晚期治疗中约3/4患者复发。因此需要借助辅助检查手段，如阴式彩超、CT、细胞学检查及妇科内诊检查等进行诊断。卵巢癌病因复杂，其发病机制尚不完全清楚，可能与年龄、生育、精神及环境等因素共同作用有关。流行病学研究发现，吸烟、体重指数、节食、少纤维素饮食等与卵巢癌的发生有一定的相关性。

　　相对于宫颈癌和卵巢癌，子宫内膜癌的症状一般较早被发现，患者可以及早就医，治疗手段也相对比较规范，临床结局及预后较好。子宫内膜癌为激素依赖性疾病，高危因素包括：①肥胖、不育、未产、绝经延迟（52岁以后绝经）；②糖尿病，高血压；③与雌激素水平升高有关的妇科疾病：多囊卵巢综合征、卵巢颗粒细胞瘤、子宫内膜增生或不典型增生史及子宫肌瘤伴不规则出血者；④使用外源性雌激素史者；⑤有癌症家族史者，多发癌及重复癌倾向者如乳腺癌、卵巢癌等。

建议有性生活的女性每年应做一次妇科防癌检查，下列人群尤为重要：①生育晚、未行母乳喂养者；②长期服用避孕药者；③高脂饮食、生活不规律者；④腰痛、下腹不适、白带异常、宫颈糜烂、夫妻生活后出血等症状者；⑤性伴侣多，性生活过频、有不洁性行为者；⑥有多次生产或流产史，年龄≥30岁以上，尤其是年龄≥40岁的女性；⑦有不正常的阴道出血，如非经期或更年期后出血者。

妇科恶性肿瘤的临床治疗是社会问题，一定要坚持走专科专治的道路，真正将规范化、个体化、精准治疗落到实处，很多妇科恶性肿瘤的治疗，其预后与初次治疗手术的成功率关系最大。卵巢癌虽与病理类型、分期及细胞分级有很大关系，实际上与手术是否彻底关系更大。美国国立综合癌症网络（NCCN）每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，已得到全球临床医师的认可和遵循，而在遵守规范的同时还应兼顾个体的差异化，如手术治疗前如需要化疗，就要进行个体化精准治疗。就卵巢癌等肿瘤治疗而言，医院就诊为首选、在长期从事妇科肿瘤诊疗工作的专业团队为其服务更是关键，既要有科研和教学，也要有临床实践，在这种专业团队指导下采用多学科协作完成的术式，才能达到理想的手术效果，术后结果完全可以做到肉眼无瘤的肿瘤细胞减灭术，这才是一个真正的NCCN指南下的肿瘤细胞减灭术。然而达到以上要求并不简单，需要各方面的支持，如政策、资金、技术等，也需要患者及家属对医师的理解与信任，每一位妇科肿瘤专科医师也将为此做出更多的准备和牺牲。

既往临床治疗恶性肿瘤以彻底手术为目的，手术范围越大越好。治疗手段较为单一，各科室之间也缺乏有效沟通。外科医师在患者出现病情的早期如有手术指征即采用手术治疗；放疗科医师可能建议患者先进行放疗；内科医师则会给予患者化疗。临床中存在过度治疗的倾向，导致不良反应的增加，且治疗效果往往不理想。

紫杉类药物目前已被广泛用于治疗妇科恶性肿瘤，基本上作为一线用药，另外二线复发的患者也有应用。与普通紫杉醇药物相比，注射用紫杉醇脂质体在许多方面具有优势：①解除了由溶媒引发的超过敏风险：紫杉醇脂质体从根本上革除了普通紫杉醇注射液必需使用的聚氧乙基代蓖麻油与无水乙醇混合溶媒，革除了超过敏反应发生风险。并可不做预处理，为临床用药提供了方便，使患者免除了大剂量使用激素产生的不良影响。②紫杉醇脂质体的不良反应较紫杉醇注射液明显减轻：由于脂质体药物独特的药代动力学特性，在体内半衰期延长、血药浓度波动小等因素，与紫杉醇注射液相比，紫杉醇脂质体对血液系统、血压和肝功能的影响更小，药物不良反应更少；对血压的影响明显低于紫杉醇注射液；外周血液和肝脏毒性反应明显减弱。③明显提高了机体对紫杉醇的耐受性：急性毒性试验显示，紫杉醇脂质体的LD50较紫杉醇注射液大1倍，表明其耐受性明显提高，为临床用药加大剂量、提高疗效提供了空间。④半衰期延长、突显缓释功效：临床前药代动力学试验表明，紫杉醇脂质体的半衰期较紫杉醇注射液明显延长1倍以上。⑤具有靶向给药的特性：紫杉醇脂质体在肝、肺、淋巴组织等组织器官中的浓度明显增高。跟踪检测不增加该器官毒性，有利于局部病变的治疗。⑥总有效率更高：与同剂量紫杉醇注射液比较，经随机、双盲、阳性药物对照、多中心临床验证，紫杉醇脂质体的总有效率高于普通紫杉醇注射液。

随着医学的发展和进步，临床医师对各种疾病已经有了更深入的了解，以多学科综合协作为基础，以及对肿瘤病理类型的分子分型，这些都将有助于临床医师更精确地判断肿瘤的生物学行为、评估预后。临床医师需要根据患者的个体情况为其推荐最佳的治疗方案，掌握的技术越多，就越能给予患者更好的治疗方案。开腹手术、腹腔镜手术等只是医生掌握的工具，要根据患者的实际情况选择合适的方法。好的医生就是要使患者的治疗获益最大化，不能保证%治愈，但要让患者获得最大可能性的治愈机会，并尽量顾及患者的生、育、性；再者，不同疾病有不同特点，哪些特点适合采取怎样的治疗策略，均为术前评估的内容。

随着技术的不断进步与发展，达芬奇机器人外科手术的应用领域将不断拓宽，今后达芬奇机器人如果可医院，将机械手和操控台进行联网，达芬奇机器人的应用会更广泛。有些专家认为，如子宫肌瘤和肌腺症均可给予开腹手术或腹腔镜手术，并没有必要为患者增加经济负担而采用达芬奇机器人手术。医院所选取的手术患者，之所以选择达芬奇机器人手术，是由于通过术前评估发现腹腔镜手术无法达到最佳的治疗目的。例如，子宫肌瘤所处位置及角度刁钻且为多发肌瘤，在盆腹腔占据空间较大，如采用腹腔镜手术，镜头进入腹腔后没有操作空间，但是达芬奇机器人可调转多个不同角度在靶器官周围操作。医院选取的良性病例均为病情复杂、通过普通腹腔镜无法完成的患者。其他通过达芬奇机器人手术的如内膜癌、卵巢癌、阴道癌患者，目的为其保留生理功能，使其神经支配得到更好的恢复，因此是否采用达芬奇机器人手术多以术前评估为依据。加之术中精准操作、对解剖位置的熟悉以及机器本身的优势，最终可以为患者带来获益最大化。就目前达芬奇机器人的新进展而言，袁勇认为其具有多学科协作的发展模式，医院治疗的腹膜后巨大癌囊肿合并子宫肌瘤和结直肠癌侵犯子宫的患者，在达芬奇机器人手术下采用多学科协作模式成功完成了手术。

截至年10月，达芬奇机医院已正式装机运行2年，为众多良/恶性肿瘤患者（包括保留生育功能的恶性肿瘤患者和众多疑难杂病患者）。从患者角度而言该手术：①操作更精确，与腹腔镜（二维视觉）相比，因三维视觉可放大10—15倍，大大提高了手术的精确度，患者术后恢复快，愈合好；②创伤更小，可以更精细地判断神经、血管等立体解剖的位置和关系，使微创手术指征更广；③减轻患者术后疼痛，减少失血量、术中的组织创伤及炎性反应导致的术后粘连；④缩短住院时间和愈合时间。从医生角度而言该手术：①达芬奇机器人手术学习曲线较腹腔镜短；②进一步防止术者手部颤动，使术者精力更集中；③机器人“内腕”较腹腔镜更为灵活，操作模式与开腹相差不多，能以不同角度在靶器官周围操作；④主控台的设计充分考虑人机交互，提供了自然的手—眼位置，舒服的坐姿降低了术者的疲劳感，保证长时间手术的正常进行，一定程度上也减少参加手术的人数；④内置的麦克风能够使术中的沟通更加有效。

精准医学时代的到来为肿瘤患者带来了福音，也对妇科肿瘤工作者提出了更高的要求，不再按照普通的规范进行操作，更加强调了个体化、人性化及多学科协作，同时把现在只有一些高标准、高端设备才能够检测出的针对肿瘤细胞的基因检测给予个体化治疗方案。只有在大数据的支撑下，才能有最终的精细管理和精准医治。临床中所有的治疗都要遵守规范，只有在规范的基础上才能把更多的患者纳入到临床研究中，建立正确的处理方法体系；只有规范的采集才能使研究结果有意义，才能为临床实践提供可靠的依据。精准医学是个系统工程，通过全面认识疾病的状态，对整个医疗过程和临床实践进行最优化的诊治。它将各种现代科技手段集成应用于传统医疗，包括组学技术、数字影像、系统生物学、信息科学及大数据等，通过现代科学手段和传统医学的融合创新，最终成为精准医疗的体系和范式。循证医学时代强调总体的临床证据，而个体的复杂性，特别是个体的遗传背景和环境因素的差异性，可能决定着很多患者个体化治疗的实施。随着基因测序成本的下降、各种生物标志物的出现、计算机计算能力的大幅提升，“个性化医疗”越来越成为可能。

　　在教学、科研及梯队建设中，袁勇带领妇瘤二科不断发展壮大，多次外送团队成员参加各种培训，努力学习掌握妇科肿瘤的前沿动态和最新指南等，按照国际化标准要求建设团队，妇瘤二科被评为吉林省重点专科、长春市特色专科、吉林省妇科肿瘤微创诊治中心、吴阶平基金会科研基地。在2年目标管理期内，共承担省级科研项目2项，团队中有2人各承担省级课题1项，共发表国内外论文3篇。目前团队正在积极筹备《机器人辅助腹腔镜子宫切除术手术技巧及图解（附光盘）》一书的编撰。此外，也在长春电视台、长春交通之声等多家电视台、电台，省科协等多家单位进行科普宣教，在吉林省长春市、吉林市、敦化市、四平市、白城市、松原市、梅河口市、公主岭市、辽源市等多地带教、宣教，带领、医院开展微创手术及妇科肿瘤规范诊治的培训，医院医师进修、学习，广受好评。

在妇科恶性肿瘤的治疗中，科室工作遵循“个体化、规范化、微创化、精准化，特别是人性化”五项原则，其中首要的是坚持以人为本，医者必须有一颗精诚之心，设身处地为患者着想；其次，医者必须对各种疾病的特性有充分的了解，体现个性化和规范化；再次，医者必须不断钻研、不断提高自己的技术水平，在运用先进的微创含机器人技术的同时实现精准化。只有真正做到“以人为本”，充分利用各种治疗方法的优势，为每位患者制订最适合自身情况的治疗方案，在保证治疗效果的前提下，最大限度地减轻治疗导致的不良反应和对患者生、育、性的影响，提高患者生活质量。

医院妇瘤二科团队继续专注于妇科微创（包括机器人）手术及妇科肿瘤综合诊治的研究工作，在今后的临床工作中，会借助于外科微创手术尤其是机器人手术的新时代的机遇，将乘势而发，厚积薄发，在常规妇科肿瘤诊治上不断积累经验，夯实规范的诊疗方案，在新技术上，勇于创新，勇于担当，借助于数字化等现代化手段继续开拓，不断创造和完善妇科肿瘤规范诊治的研究工作，为建设健康中国，不忘初心，奋勇前行，为广大妇科肿瘤患者送去福祉。

医院药物临床试验机构在负责人程颖院长的带领下，重新布局，发挥原有优势，补充不足，认真梳理临床试验各个环节，努力打造国内优质的药物临床试验机构。经历近十年的沉淀和发展，医院药物临床试验机构在摸索中不断成长，逐渐走向成熟，规范临床试验过程中的每一个环节，多维度地保障临床试验的质量，也致力于为研究者搭建学习交流和实践的平台，为患者提供更为可能的治疗途径，为肿瘤专业发展贡献自己的一份微薄之力。

编辑：高伟珊责任编辑：韩力

投稿邮箱：jilin

转载请注明：http://www.jilinshizx.com/jldl/5801.html